美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布了一份專(zhuān)家共識(shí)決策路徑，用于評(píng)估和管理 COVID-19 成年患者的心血管主要后果。該文章討論了心肌炎和其他類(lèi)型的心肌受累，以患者為中心的長(zhǎng)期 COVID-19 管理方法，以及 COVID-19 后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的指南。臨床指南今天發(fā)表在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》上。
專(zhuān)家共識(shí)決策途徑聯(lián)合主席 Ty Gluckman, MD, MHA, FACC 表示 “SARS-CoV-2感染后心肌炎和長(zhǎng)期新冠肺炎的最佳診治方法仍在不斷發(fā)展。本文試圖為如何評(píng)估和管理有這些疾病的成年患者提供關(guān)鍵建議，包括為競(jìng)技型和非競(jìng)技型運(yùn)動(dòng)員安全重返賽場(chǎng)提供指導(dǎo)?！?/p>
心肌炎
心肌炎是一種由心臟癥狀、心肌肌鈣蛋白升高，異常心電圖 (ECG)、心臟影像和/或心臟活檢結(jié)果共同來(lái)確診的疾病。盡管罕見(jiàn)，但心肌炎與 COVID-19 更常見(jiàn)于男性患者。由于心肌炎與心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，路徑建議制定積極的管理計(jì)劃治療這些患者。對(duì)于輕度或中度心肌炎患者，建議住院期間密切監(jiān)測(cè)癥狀的惡化情況，同時(shí)接受后續(xù)檢測(cè)和治療。理想情況下，重癥心肌炎患者應(yīng)該在具有晚期心力衰竭、機(jī)械循環(huán)支持和其他先進(jìn)治療的專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)院住院治療。
COVID-19 mRNA 疫苗接種后的心肌炎也很少見(jiàn)。截至2021年5月22日，美國(guó)疫苗不良事件報(bào)告系統(tǒng)在12～29歲接種第二疫苗后的男性人群中為每百萬(wàn)人40.6例，年齡在30歲以上的男性患者中為每百萬(wàn)人2.4例。女性個(gè)體的相應(yīng)比率分別為每百萬(wàn)人4.2例和1例。根據(jù) Pathway 建議，盡管 COVID-19 mRNA 疫苗接種后的大多數(shù)為輕型心肌炎病例，但其診斷和治療與 COVID-19 感染后的心肌炎相似。目前批準(zhǔn)的 COVID-19 mRNA 疫苗非常有效，迄今為止評(píng)估的所有人群的獲益風(fēng)險(xiǎn)比都非常有利。
長(zhǎng)期COVID
SARS-CoV-2 感染的急性后遺癥 (PASC)，通常稱(chēng)為長(zhǎng)期 COVID，多達(dá)10-30%的感染者報(bào)告了這種疾病。它定義為患者在感染 COVID-19 后4周或更長(zhǎng)時(shí)間后經(jīng)歷的一系列新發(fā)、復(fù)發(fā)或持續(xù)的健康問(wèn)題。雖然患有這種疾病的人可能會(huì)出現(xiàn)廣泛的癥狀，但心動(dòng)過(guò)速、運(yùn)動(dòng)不耐受、胸痛和呼吸急促是引起更多關(guān)注的心血管系統(tǒng)癥狀。
編寫(xiě)委員會(huì)提出了兩個(gè)術(shù)語(yǔ)，以更好地了解心血管癥狀患者的潛在病因：
PASC-CVD 或 PASC-心血管疾病是指在 COVID-19 感染后至少4周出現(xiàn)的廣泛的心血管疾病（包括心肌炎）
PASC-CVS, 或 PASC-心血管綜合征，包括多種心血管癥狀，但在標(biāo)準(zhǔn)診斷測(cè)試后沒(méi)有心血管疾病的客觀證據(jù)
通常來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期 COVID 患者和有心血管癥狀的患者都應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)接受實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心律監(jiān)測(cè)和/或額外的肺部檢查以進(jìn)行評(píng)估。建議對(duì)異常檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行心臟病咨詢(xún)，并根據(jù)疑似臨床狀況（例如心肌炎）進(jìn)行額外評(píng)估。
由于 PASC-CVS 可能有多種表現(xiàn)，因此最好根據(jù)最主要的心血管癥狀進(jìn)行評(píng)估和管理。對(duì)于有心動(dòng)過(guò)速和運(yùn)動(dòng)不耐受的患者，增加臥床休息和/或減少體力活動(dòng)可能會(huì)引發(fā)心血管功能失調(diào)，使癥狀進(jìn)行性惡化。
專(zhuān)家共識(shí)決策途徑聯(lián)合主席 Nicole Bhave, MD, FACC 說(shuō)“對(duì)于長(zhǎng)期 COVID 患者來(lái)說(shuō)，似乎出現(xiàn)了‘螺旋式下降’。疲勞和運(yùn)動(dòng)能力下降導(dǎo)致活動(dòng)減少和臥床休息，進(jìn)一步使癥狀?lèi)夯蜕钯|(zhì)量下降。編寫(xiě)委員會(huì)建議預(yù)先進(jìn)行基本的心肺評(píng)估，以確定這些患者是否需要進(jìn)一步的專(zhuān)科和正規(guī)的藥物治療。”
對(duì)于有心動(dòng)過(guò)速和運(yùn)動(dòng)不耐受的 PASC-CVS 患者，應(yīng)以臥位或半臥位運(yùn)動(dòng)（劃船、游泳或騎自行車(chē)）代替直立運(yùn)動(dòng)（步行或慢跑），以免加重疲勞。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間最初應(yīng)該較低，隨著時(shí)間的逐漸增加運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間。隨著癥狀的改善，可以過(guò)渡至直立運(yùn)動(dòng)。應(yīng)根據(jù)具體情況考慮其他干預(yù)措施（增加鹽和液體攝入量、睡眠時(shí)抬高頭部、彈力襪）和藥物治療（β-受體阻滯劑）。
重返賽場(chǎng)
由于在一些因 COVID-19 住院的患者中觀察到有心肌損傷，再加上輕癥患者心血管后遺癥的不確定性，導(dǎo)致人們對(duì)從 COVID-19 感染中恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行競(jìng)技運(yùn)動(dòng)的安全性有了早期擔(dān)憂(yōu)。來(lái)自大型注冊(cè)研究的后續(xù)數(shù)據(jù)表明，臨床心肌炎的總體患病率較低，但心臟不良事件的發(fā)生率并沒(méi)有上升。在此基礎(chǔ)上，更新的指南提供了一個(gè)實(shí)用的、基于證據(jù)的框架，以指導(dǎo)恢復(fù)田徑訓(xùn)練和劇烈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。
根據(jù) Pathway 建議，對(duì)于從 COVID-19 中恢復(fù)并持續(xù)出現(xiàn)心肺癥狀（胸痛、呼吸急促、心悸、頭暈）的運(yùn)動(dòng)員或需要住院治療且懷疑心臟受累的運(yùn)動(dòng)員，進(jìn)一步進(jìn)行三聯(lián)檢測(cè)評(píng)估——心電圖、心肌肌鈣蛋白測(cè)量和超聲心動(dòng)圖。對(duì)于那些檢查結(jié)果異常的患者，應(yīng)考慮心臟磁共振成像（心臟 MRI）進(jìn)一步評(píng)估。已經(jīng)臨床診斷心肌炎的患者應(yīng)在三至六個(gè)月內(nèi)避免運(yùn)動(dòng)。
不建議對(duì) COVID-19 感染后的無(wú)癥狀患者進(jìn)行心臟檢查?；颊邞?yīng)在三天內(nèi)避免訓(xùn)練，以確保癥狀不會(huì)出現(xiàn)。對(duì)于有輕度或中度非心肺癥狀（發(fā)燒、嗜睡、肌肉酸痛）的患者，可以在癥狀緩解后恢復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于沒(méi)有持續(xù)心肺癥狀的陳舊性感染（≥三個(gè)月）的患者，建議逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，且不需要進(jìn)行心臟檢查。
基于在患有 COVID-19 的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員中觀察到的心肌炎低患病率，作者指出，這些建議可以合理地應(yīng)用于高中運(yùn)動(dòng)員（年齡≥14 歲）以及成人休閑運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者。然而，未來(lái)的研究需要更好地了解 COVID-19 感染后心臟異常持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在長(zhǎng)期 COVID 中的作用。
2022 年 ACC 關(guān)于 COVID-19 心血管后遺癥的專(zhuān)家共識(shí)決策途徑：心肌炎、SARS-CoV-2 感染的急性后遺癥 (PASC) 和重返賽場(chǎng)將在美國(guó)東部時(shí)間4月3日下午4:30美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)第71屆年度科學(xué)會(huì)議上討論。
