一、初次面診
患者因“耳鳴一月余”而入院，呈蟬鳴樣聲響，伴有頭昏沉、潮熱、口干等癥狀，偶有腰膝酸軟癥狀，無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)心慌、胸悶、腹痛，無(wú)肢體乏力、麻木、牽扯痛等癥狀。患者無(wú)高血壓等基礎(chǔ)疾病，無(wú)外傷史，無(wú)過(guò)敏史。查體：生命體征正常，略顯焦慮，雙側(cè)外耳道無(wú)液性分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，伸舌居中，口角不歪斜，四肢肌張力正常，肌力V級(jí)，四肢痛觸覺(jué)對(duì)稱無(wú)減退，病理癥未引出。
二、治療經(jīng)過(guò)
我和患者溝通交流以后為其安排相關(guān)檢查，只有檢查清楚了才能確定治療方案。患者內(nèi)耳道MRI平掃：雙側(cè)內(nèi)聽道未見確切異常，雙側(cè)橋小腦區(qū)未見明確異常，雙側(cè)中耳乳突炎，鼻中隔左偏曲，右下鼻甲肥大，橋腦左側(cè)小片腦軟化灶可能。從患者檢查結(jié)果來(lái)看，存在中耳乳突炎、鼻中隔偏曲等問(wèn)題，這些問(wèn)題考慮和耳鳴無(wú)關(guān)，可以不管它；患者還存在橋腦左側(cè)腦軟化灶，可能是既往有梗死或出血遺留所致，可以不管它，定期復(fù)查就行了。血常規(guī)、普通心電圖、肝腎功等檢查結(jié)果正常。我結(jié)合患者相關(guān)資料，最后考慮診斷為陰虛火旺證。
圖1為患者內(nèi)聽道MRI平掃檢查結(jié)果
患者最后診斷為陰虛火旺證，而知柏地黃丸具有滋陰、清熱的功效，是陰虛火旺證患者常用藥物，所以使用這個(gè)藥物符合患者的病情。我還為患者口服了甲磺酸倍他司汀片，這個(gè)藥物具有擴(kuò)張血管、改善顱內(nèi)微循環(huán)方面的作用，可以改善患者頭昏沉癥狀。我還為患者靜脈滴注銀杏葉提取物注射液，這個(gè)藥物可以改善耳部血液循環(huán)，緩解耳鳴癥狀。
最后為患者行頭部中醫(yī)康復(fù)治療，行頭部針灸、推拿等傳統(tǒng)治療，這些傳統(tǒng)康復(fù)治療有助于患者頭部不適癥狀的改善，綜合性的處理才有助于患者病情的好轉(zhuǎn)。
三、治療效果
隨著時(shí)間的流逝，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，住院治療12天，患者耳鳴、潮熱等癥狀較入院明顯好轉(zhuǎn)，口干、腰膝酸軟、頭昏沉等癥狀較入院明顯改善。查體未見陽(yáng)性體征，患者精神狀態(tài)良好，我對(duì)她交代完相關(guān)注意事項(xiàng)后給與辦理出院。
四、注意事項(xiàng)
1.囑患者注意休息，勞逸結(jié)合，作息規(guī)律，晚上少熬夜，保持平和樂(lè)觀心態(tài)，少生悶氣，少發(fā)火，遵醫(yī)囑定期復(fù)查頭部MRI平掃檢查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果看是否需要進(jìn)一步治療。
2.知柏地黃丸用于治療陰虛火旺證，要符合這個(gè)診斷才能使用，避免隨意服用。過(guò)敏體質(zhì)患者、年老體弱者、孕婦等特殊人群，要慎用這個(gè)藥物，要遵醫(yī)囑服用才行，避免出現(xiàn)意外。
五、個(gè)人感悟
知柏地黃丸具有滋陰、清熱功效，常用于陰虛火旺證患者，所以使用這個(gè)藥物具有明確規(guī)定，不能隨意服用，否則不僅達(dá)不到治療疾病的效果，甚至有加重病情的可能性，要引起重視。這位患者出現(xiàn)耳鳴、潮熱、頭昏沉等癥狀，最后診斷為陰虛火旺證，經(jīng)口服藥物、靜脈滴注藥物、行頭部中醫(yī)康復(fù)治療等，綜合性處理一段時(shí)間臨床癥狀好轉(zhuǎn)而出院，及時(shí)規(guī)范性的治療是關(guān)鍵，避免延誤病情。
