無(wú)論是出于常態(tài)化監(jiān)管需求，還是DRG付費(fèi)改革推進(jìn)，對(duì)照醫(yī)保負(fù)面清單進(jìn)行自糾自查已成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必修課。
據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2023年已有多地醫(yī)保局編寫(xiě)并印發(fā)了醫(yī)療保障基金使用負(fù)面清單（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保負(fù)面清單），其中既有省級(jí)單位如青海省、湖南省的醫(yī)保局，也有市級(jí)和地市級(jí)地區(qū)如蘭州市、廣州市、盱眙縣、永康市等。
可見(jiàn)，作為醫(yī)保基金的新型管理手段，醫(yī)保負(fù)面清單的作用正被廣泛認(rèn)可。隨著醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管的推進(jìn)，正確理解和使用醫(yī)保負(fù)面清單也成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必修課，同時(shí)也是醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)。
01醫(yī)保負(fù)面清單成監(jiān)督執(zhí)法的重點(diǎn)
對(duì)比多地的醫(yī)保負(fù)面清單可以看出，其主要以國(guó)家、省市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)、待遇政策和醫(yī)保目錄等為政策依據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)在日常檢查稽核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與國(guó)家和省級(jí)飛檢曝光的問(wèn)題，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行闡釋。
以《張掖市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用負(fù)面清單（1.0版）》為例，其內(nèi)容包括6類14項(xiàng)138個(gè)問(wèn)題，根據(jù)以往日常監(jiān)督檢查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、飛行檢查、聯(lián)合檢查等檢查中查出的違規(guī)情形，按超常入院、過(guò)度醫(yī)療、超目錄限定支付范圍用藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、違規(guī)收費(fèi)、其他造成醫(yī)保基金損失的行為等問(wèn)題制定。
醫(yī)保負(fù)面清單可為醫(yī)保部門(mén)基金監(jiān)管和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核檢查、擬定智能監(jiān)控規(guī)則使用，是醫(yī)保基金監(jiān)管的重要工具。其廣泛使用也意味著基金監(jiān)管方式正從傳統(tǒng)的事后監(jiān)管向事前提示轉(zhuǎn)變。各地的清單中，大多從“違法違規(guī)類型”、“違法違規(guī)具體內(nèi)容及行為表現(xiàn)”、“政策法規(guī)依據(jù)及釋義”等方面對(duì)醫(yī)保基金使用中的部分違法違規(guī)行為進(jìn)行闡述。
醫(yī)保負(fù)面清單大多反應(yīng)當(dāng)?shù)叵到y(tǒng)性頻發(fā)的違規(guī)問(wèn)題，各地對(duì)清單中違規(guī)行為的監(jiān)管力度也在加大。汕尾市醫(yī)保局明確，將以“負(fù)面清單”問(wèn)題作為監(jiān)督執(zhí)法的重點(diǎn)，對(duì)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在的問(wèn)題，除按照服務(wù)協(xié)議處理外，將對(duì)照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》加大行政處罰的力度，并將有關(guān)違規(guī)問(wèn)題作為典型案例在全市范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。
此外，隨著智能監(jiān)管的推進(jìn)，醫(yī)保負(fù)面清單可為建立本地化的醫(yī)保智能監(jiān)管知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)提供參考。南京市人民政府發(fā)布的《市政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》指出，推行醫(yī)保基金監(jiān)管“負(fù)面清單”模式，將清單事項(xiàng)逐步納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，切實(shí)發(fā)揮南京“醫(yī)保高鐵”積極作用。
02對(duì)照“清單”自查已成醫(yī)院管理必修課
《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理主體責(zé)任，開(kāi)展醫(yī)保基金相關(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，及時(shí)開(kāi)展自查自糾，配合醫(yī)保部門(mén)審核和監(jiān)督檢查。
醫(yī)保負(fù)面清單將醫(yī)保監(jiān)管的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)亮在明處，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照清單開(kāi)展自查自糾，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用管理。在此背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念，從被動(dòng)監(jiān)管向主動(dòng)管理轉(zhuǎn)變。實(shí)際應(yīng)用中，已有醫(yī)院對(duì)照“清單”自查，避免了罰款。
2022年，連云港市醫(yī)保局了印發(fā)《連云港市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為負(fù)面清單》，發(fā)放到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員手中并開(kāi)展宣講，當(dāng)年該市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)自查自糾主動(dòng)退回醫(yī)保基金共計(jì)412.15萬(wàn)元。
此外，已有地區(qū)將DRG支付方式下的付費(fèi)違規(guī)情形納入負(fù)面清單，用以篩查新支付方式改革下的醫(yī)保違法違規(guī)問(wèn)題及線索，并將其與DRG付費(fèi)改革績(jī)效評(píng)價(jià)掛鉤。
2022年9月，江蘇省醫(yī)保局印發(fā)的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)辦法》，納入了3項(xiàng)“負(fù)面清單”，作為“反向指標(biāo)”評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革實(shí)施情況。其中，負(fù)面清單指標(biāo)主要根據(jù)評(píng)價(jià)專家病案抽檢、日常稽核、基金監(jiān)管及信訪統(tǒng)計(jì)，給予相應(yīng)扣分，由此打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為。
無(wú)論是出于常態(tài)化監(jiān)管需求，還是DRG付費(fèi)改革推進(jìn)，對(duì)照醫(yī)保負(fù)面清單進(jìn)行自糾自查已成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必修課。
03智能化醫(yī)保審核助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)事前監(jiān)管
除醫(yī)保負(fù)面清單以外，國(guó)家和地方醫(yī)保局也在不斷曝光違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案例。與醫(yī)保負(fù)面清單類似，曝光的典型案例中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰多是因?yàn)檫^(guò)度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保支付限定范圍用藥等醫(yī)療行為。
例如，國(guó)家醫(yī)療保障局2023年曝光的典型案件中，河北某醫(yī)院在2020年1月至2021年12月期間存在超醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算、串換診療項(xiàng)目、重復(fù)檢查等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金超500萬(wàn)。
相比于惡意騙保行為，這類過(guò)度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等大多可歸于“非主觀違規(guī)使用醫(yī)保基金”，其原因多出于診療過(guò)程不規(guī)范、缺乏過(guò)程質(zhì)控、醫(yī)院缺乏有效管理等。針對(duì)以上問(wèn)題，已有醫(yī)院采用智能醫(yī)保審核系統(tǒng)來(lái)解決。
智能醫(yī)保審核系統(tǒng)可按照國(guó)家醫(yī)保三大目錄、醫(yī)保飛檢等文件要求拆分細(xì)指標(biāo)，在系統(tǒng)后臺(tái)形成豐富、適合本地實(shí)際的醫(yī)保審核規(guī)則庫(kù)。通過(guò)與電子病歷的集成，系統(tǒng)可在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑以及產(chǎn)生費(fèi)用時(shí)對(duì)臨床行為進(jìn)行全面審核，對(duì)藥品違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)面清單風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警，減少醫(yī)務(wù)人員不合理的診療行為，從源頭避免醫(yī)保違規(guī)行為產(chǎn)生。
在醫(yī)保基金監(jiān)管常態(tài)化背景下，將“醫(yī)保負(fù)面清單”和“智能醫(yī)保審核”相結(jié)合，可讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)將滯后的事后監(jiān)管、問(wèn)題查處逐漸向事前監(jiān)管、事中干預(yù)、問(wèn)題預(yù)防延伸，深入排查基金使用的問(wèn)題盲區(qū)，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。
